La valutazione del rischio

Per un’efficace prevenzione è d’obbligo che il gestore di ogni struttura o attività dove è possibile che le persone possano venire in contatto con il batterio della legionella effettui con periodicità la valutazione del rischio legionellosi, ovvero del rischio che nella struttura possano verificarsi uno o più casi di malattia. La valutazione deve essere effettuata da una figura competente, responsabile dell’esecuzione di tale attività (ad es. igienista, microbiologo, ingegnere con esperienza specifica, ecc.).

La valutazione del rischio è fondamentale per acquisire conoscenze sulla vulnerabilità degli impianti in termini di:

• potenziali di proliferazione batterica al loro interno e di esposizione ad aerosol d’acqua che essi possono determinare;
• stima del possibile impatto potenzialmente causato dagli impianti sulla salute dei loro utenti e, più in generale dei frequentatori (lavoratori compresi);
• definizione ed implementazione delle contromisure adeguate a mitigare il rischio, con un impegno di sforzi e risorse commisurati al potenziale impatto.

Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura deve partire da un “ispezione degli impianti a rischio, supportata, qualora disponibili, dagli schemi d’impianto aggiornati.

Tale analisi ispettiva deve essere finalizzata ad individuare i punti critici di ciascun impianto a rischio, in considerazione delle condizioni di esercizio e manutenzione che lo caratterizzano.

In base all’ispezione ed agli schemi d’impianto disponibili, deve essere valutato quali siano i punti della rete (idrica ed aeraulica) e le specifiche d’esercizio e di controllo che possano determinare un rischio per gli ospiti e per i dipendenti della struttura.

L’ispezione della struttura deve essere accurata, per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare, nella loro complessità, gli impianti e non solamente i loro singoli componenti.

Il Rischio legionellosi dipende da un certo numero di fattori che possono favorire la crescita della legionella negli impianti.

A seguire, si elencano i fattori più ricorrenti da tenere sempre in considerazione:

• Temperatura dell’acqua compresa tra 20 e 50°C.
• Presenza di tubazioni con flusso d’acqua minimo o assente (tratti poco o per nulla utilizzati della rete, utilizzo saltuario delle fonti di erogazione).
• Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una sua parte.
• Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione (pulizia, disinfezione).
• Caratteristiche dell’acqua di approvvigionamento a ciascun impianto (fonte di erogazione, disponibilità di nutrimento per Legionella, presenza di eventuali disinfettanti).
• Vetustà, complessità e dimensioni dell’impianto.
• Ampliamento o modifica d’impianto esistente (lavori di ristrutturazione).
• Utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta.
• Presenza e concentrazione di Legionella, evidenziata a seguito di eventuali pregressi accertamenti ambientali (campionamenti microbiologici).

La linea guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, propone una Lista di controllo per agevolare la raccolta delle informazioni base di riferimento per l’effettuazione di una preliminare stima dei fattori di rischio presenti in una determinata struttura.

La Lista di controllo rappresenta solo il primo passo di Valutazione del Rischio legionellosi, in quanto è necessario elaborare ed approfondire i dati raccolti, in maniera tale da poter definire, su una scala la gravità del rischio e le relative priorità d’intervento.

Per tale ragione, maggiore è la complessità impiantistica maggiore è l’esperienza di cui il valutatore del rischio deve disporre per definire con precisione il livello di rischio e le relative azioni di gestione necessarie a controllarlo.

Ogni datore di Lavoro ha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di sua responsabilità e di conseguenza, deve:

• effettuare la valutazione del rischio legionellosi, tenendo conto di tutte le informazioni disponibili sulle caratteristiche dell’agente biologico e sulle modalità lavorative che possano determinarne l’esposizione;
• adottare misure protettive e preventive in relazione al rischio valutato;
• revisionare la valutazione del rischio legionellosi in occasione di modifiche significative dell’attività lavorativa o degli impianti idrici od aeraulici o qualora siano passati 3 anni dall’ultima redazione (fanno eccezione quelle tipologie di strutture per cui è richiesto un più frequente aggiornamento della valutazione del rischio: strutture sanitarie, termali);
• se la valutazione mette in evidenza un rischio per la salute o la sicurezza dei lavoratori, adottare misure tecniche, organizzative, procedurali ed igieniche idonee, al fine di minimizzare il rischio relativo;
• adottare misure specifiche per le strutture sanitarie, per i laboratori e per i processi industriali;
• adottare misure idonee affinché i lavoratori e/o i loro rappresentanti ricevano una formazione sufficientemente adeguata.

In letteratura sono riportati casi di legionellosi verificatisi tra lavoratori delle seguenti categorie:

• Vigili del fuoco e altri operatori del soccorso pubblico e della difesa civile;
• Movimentatoti di terra, minatori;
• Lavoratori dell’industria automobilistica;
• Personale addetto alle operazioni di manutenzione/pulizia delle torri evaporative e degli impianti di distribuzione /trattamento acqua sanitaria;
• Addetti alle piattaforme di trivellazione
• Addetti agli impianti di depurazione;
• Addetti alla pulizia di turbine nel settore industriale;
• Giardinieri;
• Personale addetto alla vendita/manutenzione di vasche per idromassaggio;
• Operatori ecologici durante la pulizia delle strade con acqua a pressione;
• Lavoratori delle cave di marmo (durante le operazioni di taglio del marmo con acqua);
• Addetti alla pulizia negli autolavaggi;

Oltre alle problematiche legate ai luoghi lavoro, devono essere considerare le necessità di sicurezza anche degli utilizzatori degli impianti e delle strutture, le linee guida nazionali per il controllo della legionellosi prevedono che i gestori di alcune tipologie di strutture provvedano ad eseguire una valutazione dei rischi connessi alla legionella, ad eseguire gli interventi necessari per porre gli impianti nelle migliori condizioni possibili a mettere in atto una serie di misure di monitoraggio e manutenzione periodica per tenere sotto controllo il rischio.

Le strutture interessate sono i condomini, le strutture ad uso ricettivo – turistico, gli ospedali, gli studi odontoiatrici, le strutture di riposo per anziani e similare, gli edifici penitenziari, gli impianti sportivi e natatori, i centri benessere, le strutture ad uso collettivo (ricoveri, teatri, cinema, centri commerciali, ecc.) e in generale di tutti gli edifici pubblici.

STRUTTURE RICETTIVE

I gestori di strutture recettive devono effettuare e revisionare regolarmente la valutazione del rischio, almeno ogni 2 anni (preferibilmente ogni anno) ed ogni volta che ci sia motivo di considerare che la situazione possa essersi modificata (ad esempio: lavori di ristrutturazioni o rifacimento di parti d’impianto, esame batteriologico positivo con valori di legionella che richiedono intervento. La revisione deve essere documentata formalmente.

La valutazione del rischio, deve, comunque, essere sottoposta a revisione, con carattere d’urgenza, ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.

In base ai risultati complessivi della valutazione del rischio, andrà preparato, anche con l’ausilio di personale tecnico qualificato, un Piano scritto per il controllo e la manutenzione di ciascun impianto a rischio, che specifichi tutti gli interventi da mettere in atto per controllarlo, con particolare riferimento alle procedure di pulizia e disinfezione e loro relativa periodicità.

STABILIMENTI TERMALI

Gli stabilimenti termali sono quelli in cui si utilizza acqua termale che è indicata nella legge 24/10/2000, n. 323 (art. 2, comma 1, lett. a) acque termali: le acque minerali naturali, di cui al regio decreto 28 settembre 1919, n. 1924, e successive modificazioni, utilizzate a fini terapeutici.

Molte acque termali sono calde (temperatura maggiore di 20°C, alcune anche maggiore di 60°C), ma la sola temperatura non è un parametro che le contraddistingue dalle acque minerali naturali poiché esistono acque termali fredde.

Altra caratteristica delle acque minerali termali è quella di possedere, a volte, una flora batterica propria, che favorisce il formarsi di biofilm sulle superfici di contatto.

Le applicazioni termali individuate nel Decreto del Ministro della Sanità 15 dicembre 1994 sono: fanghi, con o senza “doccia d’annettamento”, bagni con o senza idromassaggio, grotte, cure inalatorie (inalazioni, nebulizzazioni e polverizzazioni, aerosol, docce nasali, humages), insufflazioni endotimpaniche, irrigazioni vaginali, docce rettali, cure idroponiche, percorsi vascolari.

In relazione alle caratteristiche delle acque termali, della patologia da trattare, dell’applicazione termale, l’acqua può essere utilizzata tal quale, trattata o diluita con acqua di acquedotto, per ridurne la densità per i bagni, ove il trattamento e/o la diluizione siano espressamente previsti e consentiti nell’ambito del riconoscimento ministeriale dell’acqua termale e delle relative proprietà e utilizzi dell’acqua medesima.

Gli stabilimenti e gli alberghi termali, in ambienti diversi da quelli dedicati alle cure, da anni ormai integrano l’offerta delle prestazioni terapeutiche con quelle più propriamente di benessere. Le prestazioni comprendono: bagni con idromassaggio, docce filiformi, “docce francesi”, bagno turco, sauna, fanghi, massaggi, piscine con zone con idromassaggio, ecc.

Le caratteristiche della microflora tipica delle acque termali ed il fatto che queste siano utilizzate a temperature per lo più comprese tra i 30 ed i 40°C costituiscono condizioni favorenti lo sviluppo e la sopravvivenza di Legionella.

Le apparecchiature/le cure termali per le quali maggiore è il rischio di trasmissione possono essere:

• cure inalatorie (inalazioni, aerosol-humages, nebulizzazioni, docce nasali), sia per le caratteristiche delle apparecchiature utilizzate che per la tipologia degli utenti (soggetti a rischio per patologie croniche dell’apparato respiratorio);
• bagni con idromassaggio;
• docce d’annotamento (se previste).

Analogamente, rappresentano una fonte di pericolo tutte le prestazioni, erogate con acqua termale o non termale, nei reparti “benessere” degli stabilimenti termali che comportano la formazione di aerosol.

Inoltre, anche negli stabilimenti termali possono rappresentare una fonte di pericolo gli impianti di condizionamento e quelli idrosanitari.

La valutazione del rischio è lo strumento fondamentale per assicurare una riduzione del rischio di contrarre la legionellosi negli stabilimenti termali è costituito dall’adozione di misure preventive. Pertanto i gestori sono tenuti ad eseguire la valutazione del rischio che andrà regolarmente aggiornata e documentata formalmente.

È necessario che tale valutazione ed il conseguente Piano di autocontrollo comprendano, in primo luogo, gli impianti di distribuzione ed erogazione delle acque termali, ma anche gli altri impianti idrici ed aeraulici a rischio.

I gestori di stabilimenti termali devono effettuare e revisionare la valutazione del rischio, ogni anno ed ogni volta che ci sia motivo di considerare che la situazione possa essersi modificata (ad esempio: lavori di ristrutturazioni o rifacimento di parti d’impianto, esame batteriologico positivo con valori di Legionella che richiedono intervento).

Strutture sanitarie

Negli ultimi anni, in molti paesi sono stati descritti, in ospedale o in altre strutture sanitarie, incluse le case di riposo e le residenze sanitarie assistenziali (RSA), casi singoli ed epidemie sostenute da Legionella, ed in particolare da Legionella pneumophila sierogruppo 1.

Il rischio di contrarre la legionellosi in ospedale o in altre strutture sanitarie dipende da moltissimi fattori; tra questi, la colonizzazione degli impianti idrici o aeraulici rappresenta una condizione necessaria ma non sufficiente a determinare l’insorgenza di casi.

La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura è, infatti, rilevante, variando, ad esempio, dal 12% al 73% degli ospedali campionati in paesi anglosassoni (Yu, 1998). Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato come vi possa essere colonizzazione ambientale in assenza di casi di malattia.

Pertanto, l’obiettivo da perseguire è la minimizzazione del rischio di colonizzazione o il suo contenimento piuttosto che l’eliminazione completa di Legionella dagli impianti, condizione, quest’ultima, spesso neppure raggiungibile (Stout and Yu, 2003) soprattutto nel lungo periodo.

Ciò non vale per i reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi: in questo caso, l’incapacità del sistema immunitario di rispondere a una eventuale esposizione rende necessari interventi atti a garantire l’assenza di Legionella (non rilevabilità).

La valutazione del rischio deve essere effettuata in ciascuna struttura sanitaria, tenendo conto delle caratteristiche ambientali e impiantistiche sviluppando maggiormente la raccolta e l’elaborazione dei dati inerenti la tipologia di popolazione ospitata e assistita, le prestazioni erogate e i precedenti epidemiologici.

I reparti che assistono pazienti a rischio molto elevato (Centri trapianto, Oncologie, Ematologie) sono classificati ad alto rischio e l’obiettivo deve essere quello di garantire costantemente l’assenza di colonizzazione di Legionella negli impianti.

Reparti che assistono pazienti a rischio aumentato (Medicine, Pneumologie, Geriatrie, Chirurgie, ecc.).

L’ obiettivo generale di prevenzione e controllo sarà definito anche in funzione dei precedenti storici quali ad esempio la presenza di casi di sospetta o accertata origine nosocomiale ed il livello di contaminazione.

Le procedure assistenziali in genere e, fra queste quelle correlate all’assistenza respiratoria ed all’igiene personale, devono essere valutate in merito al rischio potenziale di esporre il paziente alla possibilità di contrarre l’infezione da Legionella durante il periodo di ricovero nelle strutture sanitarie.

La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie deve essere revisionata almeno con periodicità annuale e documentata formalmente. Inoltre deve essere ripetuta ogni volta che vi siano modifiche degli impianti, della tipologia di pazienti assistiti o della situazione epidemiologica della struttura interessata o, infine, in caso di reiterata ed anomala presenza di Legionella negli impianti riscontrata a seguito dell’attività di monitoraggio.

(fonte: Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi)